Anual 15 mln de copii se nasc prematuri

Mai mult de 10% dintre copii se nasc prematur, ceea ce creează probleme în familiile din întreaga lume . În fiecare an, din cauza unor complicații legate de naștere prematură, mor mai mult de 1 milion de copii. Mulți dintre copii supraviețuitori rămân cu handicap pentru toată viață, inclusiv dificultăți de comunicare , și probleme cu vederea și auzul.

Astăzi copiii prematuri ar putea fi salvati cu ajutorul măsurilor disponibile și necostisitoare

Rezultatele statisticii medicale pentru anul trecut și rezultatele noului studiu arată că mortalitatea din cauza unor complicații legate de nașterea prematură poate fi redusă cu mai mult de 1 | 3, chiar și în absența unui sistem de terapie intensivă neonatală.

Ratele de supraviețuire a bebelușilor prematuri din lume diferă foarte mult: în țările cu venituri mari supraviețuiesc jumătate din copii născuți la termen de gestație 24 de săptămâni (patru luni înainte de termen), în țările cu venituri mici copii născuți cu vârsta gestațională de 32 de săptămâni (cu două luni înainte de termen) din cauza lipsei de măsuri disponibile, cu costuri reduse pentru îngrijire, cum ar fi căldura, alăptare naturală la sîn și de ingrijirile medicale de bază pentru prevenirea infecțiilor și afecțiunilor respiratorii. În ultimul deceniu,in unele țări s-a redus cu o jumatate mortalitatea asociată cu naștere prematură, prin asigurarea nivelului necesar de calificare a lucrătorilor medicali care asigură asistență primară în îngrijirea nou-născuților prematuri și îmbunătățirea aprovizionarii instituțiilor medicale cu echipamente vitale .

În 2010, mai mult de una din zece sarcini sa încheia cu naștere prematură, având ca rezultat un copil prematur (adică înainte de finalizarea a 37 de săptămâni de gestație) ; sau născut aproximativ 15 milioane de copii, dintre care mai mult de 1 milion au fost decesele cauzate de prematuritate. În prezent, prematuritatea este a doua cauza de deces în rîndul copiilor sub 5 ani, și este o cauză majoră de deces a sugarilor în perioada critică- prima lună de viață. Dintre supraviețuitori, mulți pe tot parcursul vieții suferă de probleme grave de sănătate, până la invaliditate. Având în vedere incidența prematuritatii, este de așteptat ca majoritatea oamenilor, într-un fel sau altul, se va confrunta în viața lor cu această problemă, și, este probabil, finalul tragic al nașterii premature în propria lor familie sau în familia prietenilor săi. Consecințele unei nașteri premature nu sunt limitate la perioada neonatală și sunt resimțite pe tot parcursul vieții. Copiii care s-au născut și nu a fost pregătiți pentru existență extrauterină, de multe ori necesită îngrijire specială și au un risc înalt pentru a avea tulburări grave de sănătate, cum ar fi paralizie cerebrală, deregrlări de dezvoltare intelectuală, maladii pulmonare cronice, pierderea auzului și a vederii.

O creștere globală a incidenței maladiilor neinfecțioase, cum ar fi diabetul și hipertensiunea arterială, precum și riscul crescut asociat cu ele. Nașterea prematura necesita o atentia deosebită față de sanatatea maternă, inclusiv și diagnosticului antenatal, tratamentul bolilor neinfecțioase și alte stări, care sunt cunoscute că cresc riscul de naștere prematură.

La rândul său, înșăși copiii prematuri au un risc crescut de a dezvolta maladii neinfecțioase, cum ar fi diabetul zaharat sau hipertensiune arteriala (. New et ALL, 2007), precum și alte tulburări grave de sănătate in perioade mai tardive ale vieții avînd ca rezultat un risc de ciclu între generații (Hovi et al.,2007).

Legatura dintre nașterea prematură si un risc crescut de boli neinfecțioase devine din ce în ce mai importantă pentru sistemele de sănătate avînd în vedere creșterea marcată la nivel mondial a frecventei de nasteri premature și cresterea incidentei maladiilor neinfecțioase. În prezent 9 milioane de persoane sub vârsta de 60 de ani în fiecare an mor din cauza unor boli neinfecțioase, cee ace reprezentă mai mult de 63% din totalul deceselor. Ceea ce se întimplă preponderent în Africa și alte regiuni cu venituri mici (United Nations General Assembly,2011).

Actualitatea problemei nașterii premature

În întreaga lume, naștereа prematură este principala cauză a mortalității infantile și o cauză semnificativă pierderii potențialului uman de prematuri supraviețuitori pentru urmatoarele etape de viață. Complicațiile nașterii premature constituie cauza unică, cea mai importantă a mortalității infantile – în lume din 3,1 milioane de decese pe an- 35% și a doua după gradul de prevalență (după pneumonie) cauza de deces în randul copiilor pînă la 5 ani (tabl.2.1).

În aproape toate țările cu venituri înalte și medii, nașterea prematură este o cauză principală în mortalitatea infantilă (Liu et al.,2012).

În plus nașterea înainte de termenul de gestație crește riscul de mortalitate infantilă din alte cauze, în special infecțiile nou-născutului (Lawn et al.,2005).

Se estimează că nașterea prematură este un factor de risc care constituie nu mai puțin de 50% din totalul deceselor infantile (Lawn et al.,2010).

О îmbunătățire semnificativă a calității terapiei intensive oferite la nou-nascuti prematuri în țara noastră, include:

-Regionalizarea serviciului perinatal.

-Transportarea gravidelor cu iminenta nasterii premature si a nou-nascutilor de la nivelul 1 si II la nivelul III

-Utilizarea pe scara larga de corticosteroizi antenatal în țările cu venituri mari și mijlocii pe baza rezultatelor și studiilor clinice, multicentrice,randomizate și publicații de declarație de consens al Institutul Național de Sănătate SUA («The effect of antenatal steroids for fetal maturation on perinatal outcomes statement»,1994) confirmînd că preparatele date scad riscul de dezvoltare a sindromului de suferință respiratorie și micșorează severitatea lui (Mwansa-Kambafwile et al.,2010; Roberts and Dalziel,2006).

-Efectuarea masurilor de resuscitare a prematurului, cu profilaxia hipotermiei (PLASAREA IN SAC DE POLIETILEN), evitarea concentratiilor inalte de oxigen in sala de nastere, Pulsoximetria, CPAP precoce in sala de nastere, introducerea profilactica a surfactantului prin metoda noninvaziva(LISA), introdusa din 2015, care influenteaza pozitiv incidenta complicatiilor.

-Folosirea cateterului central inserat periferic (CCPP), introdusa de noi in 2016, se foloseste cu success in imbunatatirea supravietuirii nou-nascutilor cu greutate mica la nastere cu complicatii minime.

Trecerea la ventilarea pulmonară artificială sub presiune mai joasă și folosirea sporit a aparatelor cu presiune pozitivă permanentă (CPAP) care este in present o metoda preferata în terapia respiratorie. (De Paoli ei al.,2003).

-Protocoale detaliate de ingrijire si «materiale auxiliare» aproape pe fiecare aspect al îngrijirii, care au îmbunătățit calitatea lui și care au permis mai multe proceduri pentru grijire în domeniu de responsabilitate a asistente medicale neonatale de nivel mediu; în special aceasta se referă profilaxia bolilor infecțioase, ajutor în alăptare, efectuarea perfuziilor intravenoase, administrarea corectă a oxigenului cu supravegherea nivelului de saturație sîngelui, precum și supravegherea în dinamică, folosirea metodei Kangoro pentru copiii prematuri

– Administrarea trapiei magneziale la mama este introdus ca al treilea moment cheie care poate influenta rezultatele nasterii premature, micsoreaza incidenta paraliziilor cerebrale infantile.

– Antibioticoterapia in carul RPPA duce la aminarea nasterii premature pina la 48 ore si scade riscul sepsisului neonatal si a hemoragiilor intraventriculare.

Nou-nascuții prematuri sunt afectati de riscuri specifice

  • Еxistă dificultăți în alimentație, deoarece coordonarea intre procesele de supt și deglutiție începe doar la 34 de săptămâni de gestație. Prematurii au nevoie de ajutor în procesul de alimentație și au în risc ănalt de aspirație.
  • Așa copii sunt supuși de a manifesta maladii infecțioase grave și ca consecinta decesul în rezultatul infectării.. Majoritatea copiilor care decedează din cauza sepsisului neonatal sunt- nou-nascuții premature.

  • Suferința respiratorie ca consecința a imaturității pulmonare și deficitului de surfactant în alveole duce colaps pulmonL ar,care necesită ventilare artificială sub presiune.Sindromul de suferința respiratorie se dezvolta la majoritatea copiilor nascuți pînă la 32 săptămîni de gestație, însă acest risc poate fi scăzut administrînd antenatal corticosteroizi mamei care întră în grupul de risc pentru naștere premature sau direct in proces de nastere premature.

  • La premature crește riscul de a dezvolta icter, deoarece imaturitatea fucatului nu permite metabolizarea rapidă a bilirubinei, și chiar dupa un epizod de icter prematurul devine mai expus la risc din cauza barierei hematoencefalice indizvoltate care protejează creerul.
  • Din cele mai frecvente afecțiuni ale creerului este hemoragia intraventriculară, care se dezvoltă în primele zile a vieții la fiecare al 5-lea copil cu masa mai puțin de 2000 gr și Frecvent este legată cu severitatea sindromului de suferință respiratorie și cu hipotensiunea arterială. Mai rară la premature este hypoxia creerului cu pierderea substanței albe, care se deosibește de creerul copiilor maturi (Volpe,2008).

  • Enterocolita ulceronecrotică-este o afecțiune rară a peretelui intestinal la premature, cu tablou radiologic specific, prezența aerului în intestine. Alimentația artificială mărește riscul în 10 ori, comparatim cu alimentația natural la sîn (Schaler,2001).

  • Retinopatia prematurilor este consecința dereglării de proliferație a vaselor retiniene. Mai grav se manifestă la copii care au primit oxigen în cantități mari.

  • Anemia prematurului care frecvent ese diagnosticată în primele săptămîni de viață este legată cu dereglarea formării celulelor eritrocitare din cauza imaturității maduvei osoase.

Graficul supravietuirii copiilor prematuri în RM (Conform MS)

Pentru o imbunatatire continua a indicilor de supravietuire a prematurilor este nevoie de suplinit sectia cu instrumente de lucru, tehnologii si inovatii indispensabile pentru ingrijirea nou-nascutilor

  • Glucometre si glucoteste

  • Blender pentru oxigen

  • Pulsoximetre cu sonde de siguranță pentru oxigen și monitoare pentru CO2

  • Infuzomate cu mai multe seringi

  • Aparate de detectare a bilirubinei transcutanat

  • Aprecierea în secți a grupei de singe și RH factorului

  • Aprecierea PCR și procalcitoninei în secție

  • Pătuc portabil cu fototerapie

  • RMN

  • USG cord cu Doppler cardiac performant

  • Catetere centrale pentru inserare periferică 24 G și 28 G

  • Sisteme pentru picurători cu mai multe intrări

  • Ventilator HFOV

  • Sterilizator de aer în secție

  • Dezinfectant (Biseptin)

  • Teste bacteriologice expres

  • RMN pentru examinarea intrauterină a copiilor cu risc pentru malformații

  • Doppler a venelor mezenteriale

  • Sală de operație mobilă pentru intervențiile chirurgicale la nou-născuți.

Din anii 1990 ingrijirea de bază oferită copiilor premature s-a stability ventilația pulmonară artificială. Însă scăderea severității sindromului de suferință respiratorie prin administrarea antenatală a corticosteroizilor și acordarea atenției majora în riscul de lezare pulmonară a contribuit la cautarea a mai puti intensiv suport respirator. În continuare a fost propusă metoda CPAP cu folosirea canululor nazale pentru a transmite sub presiune gaz încălzit și umedificat (aer și/sau oxigen ) pentru micșorarea colapsului pulmonar sau alveolar(Sankar et al.,2008). Aceasta metodă mai puțin intensive în susținerea pulmonară poate fi folosită în țările cu venituri moderate și în unele țari cu nivel de trai inferiorunde sunt condiții necesare- institu’ie sanitară de nivelul II cu personal calificat și laborator non-stop. Cercetările recente au demonstrat ca CPAP micșorează aflarea copiilor la ventilare pulmonara cu presiune pozitivă la copii cu virsta de gestatie mai putin de 28 saptamini si necesitatea de a transporta copii cu termenul de gestatie 32 sapptaminiin sectia terapia intensiva nou-nascuti(Finer et al.,2010; Gittermann et al.,1997; Morley et al.,2008). Intr-o cercetare foarte mica care s-a efectuat in Africa de Sud s-a comparat folosirea si nefolosirea CPAP la copii care au fost refuzati in internare in sectia de terapie intesiva nou-nascuti. A fost remarcata scaderea mortalitatii la administrarea CPAP (Pieper et al.,2003). In Malavi se petrec cercetari clinice a aparatului pentru efectuarea CPAP la copii cu sindrom de detresa respiratorie si greutatea corporala in jur la 1000 gr in conditii limitate. Rezultatele timpurii sunt încurajatoare ,iar rezultat final este de a stabili timpul necesar pentru ingrijire și volumul de cheltuieli.

În plamînii prematurilor se întroduce surfactant pentru inlocuirea surfactantului natural,insuficiența este una din cauzele sindromului de suferința respiratorie. În primele cercetări aa.1980 se înregistreza scaderea mortalității comparativ cu numai ventilare mecanică. Dar numai in anul 2008 acesta substanta a fost introdusă în lista medicamentelor de bază al OMS(WHO,2011b).Administrarea lui in tarile cu venit mediu si mic este limitată: asa preparate se foloses numai in clinice bine dotate și cu personal medical specializat,unde este posibilă intubația copilului. Un obstacol serios este costul preparatului. In India surfactantul coasta pina la 600 dol. Pentru o daza. (Vidyasager et al.,2011). Rezultatele cercetarilor efectuate in India si Africa de Sud ne permit sa facem concluzie,ca din cauza costului ridicat, administrarea surfactatul este limitata cucopii care au potentialul de supravietuirii inalt, de obicei copii cu virsta de gestatie mai mult de 28 saptamini (Vidyasager et al.,2011). Pretul poate fi micsorat , daca se va schimba metoda de introduce a preparatului, de exemplu sub forma de erosol.Insa inante de a introduce surfactancul in practica, este necesar să se evalueze numarul de vieti salvate in conditii de corticoterapie antenatala si folosirea CPAP.